Form Pengaduan | AGOLO Makassar

Formulir Pengaduan

Isilah formulir di bawah ini dengan sebenar-benarnya. Kerahasiaan identitas dan data yang Anda berikan dilindungi secara sistem oleh Inspektorat Kota Makassar.

A. Identitas Pelapor

Nama Lengkap

No. KTP / NIK

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Jabatan/Pangkat/Gol

Instansi / SKPD

Unit Kerja / Eselon

Email Aktif

No. WA / HP

Alamat Kantor Pelapor

Provinsi

Kab/Kota

Kecamatan

Kel/Desa

Alamat Lengkap Kantor

Kode POS

Alamat Rumah Pelapor

Provinsi

Kab/Kota

Kecamatan

Kel/Desa

Alamat Lengkap Rumah

Kode POS

B. Data Penerimaan / Penolakan

Bentuk Pengaduan *

Penolakan Gratifikasi

Penerimaan Gratifikasi

Jenis Penerimaan

Taksiran Nilai (Rp)

Kode Peristiwa

Tanggal Peristiwa

Tempat Peristiwa

Uraian Benda/Sesuatu yang Diterima

C. Data Pemberi Gratifikasi

Nama Pemberi

Pekerjaan / Jabatan

Hubungan dengan Pelapor

Alamat / Kontak Pemberi

D. Alasan, Kronologi & Bukti

Alasan Pemberian

Kronologi Kejadian *

Catatan Tambahan (Bila Perlu)

Upload Bukti Lampiran

Maks. 2MB

Format yang didukung: JPG, JPEG, PNG, PDF.